企業様でのお申込みフォーム

SAS検査のお申込みをご希望の場合は、下記の必要事項を記入し、送信ボタンを押してください。
入力いただいた情報は、提携機関以外の第三者に、本人の同意なしに開示・提供することはございません。

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所在地 市区町村

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所在地 市区町村以下

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利用予定人数

請求書を電子対応でご希望の場合はどちらかをお選びください。※※電子対応の場合、基本的に請求書原本の郵送は致しません。
検査機器送付時期のご希望がありましたらご記入ください。(年月指定) 例)2018年5月
当法人のSAS検査をどちらでお知りになりましたか?
今回SAS検査を受けられる対象の方はどのように決められましたか?
その他の場合ご記入ください。
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実施企業として
当HPへの掲載可能ですか?

ご質問などありましたら
ご記入ください
ご案内

  1. 検査概要をよくご確認ください。
  2. お申し込みの受付が完了しましたら、検査の進め方や検査機器の貸し出し等につきまして、こちらからご連絡させていただきます。
  3. 検査機器返却時の送料は事業所様のご負担となります。
  4. 検査機器と共に請求書をお送りしますので、指定の口座にお振り込みください。
  5. バス協会の助成金をご利用の場合、申込方法が異なる場合がありますので、事前に所属協会にお問合せください。
  6. ご要望に応じて、出張説明会や健康情報のご提供、電話相談サポート、事業所の労働衛生などの対応もいたします。詳しくはお問い合わせください。

※同意書

1. 個人情報の取り扱いについてはその保護等十分な配慮を行います。
2. 疑SAS、SAS判定者の運転者については業務から外すなど、個人的な不利益のないようにします。
3. 医療機関への受診が必要な者には、運行管理上の配慮など受診しやすい環境づくりに努めます。
4. 貸出器具のパルスオキシメータは精密医療機器のため、取扱いに注意すること。不手際による破損、紛失については相当額の賠償を行います。
5. パルスオキシメータの使用期間を遅延する場合は所定の延滞金を支払います。
6. 事故防止と健康管理に努め、SASスクリーニング検査後の受診状況等を求められた時には報告します。